发布日期：2018-11-09 10:49 来源：活性炭网 作者：活性炭网 浏览数：
有时被错误地称为通用解毒剂，活性炭（AC）是发达国家中最常用的胃肠道去污方法。 通常作为单剂量（SDAC）施用，其巨大的表面积允许胃肠腔中许多药物和毒素的结合，降低其全身吸
用于药用的木炭是通过碳基化合物（如椰子壳或泥炭1）的受控热解分解产生的。此后，在高温下用气体“活化”除去先前吸附的物质并进一步减小颗粒尺寸，从而产生特别多孔的最终产品2。实际上，一些“超活性”木炭制剂的表面积高达3500 m 2 g -1，或每50 g瓶1约175 000 m 2。（有关的角度看，大的足球场的面积为约10000米2这可以通过弱的分子间力吸附药物和毒素，非离子化的有机化合物比解离的无机化合物更强烈地结合1。
首次报道使用木炭作为解毒剂发生在1811，当法国化学家米歇尔贝特朗据说摄取木炭与5g三氧化二砷1，3。1852年，在法国医学院持怀疑态度的同事之前，Touéry在服用大剂量的士的宁与木炭后没有表现出任何不良影响4。除了戏剧性的轶事之外，SDAC很少用于急性中毒的管理，直到1963年，“儿科学杂志”的一篇评论文章得出结论：“这种药剂目前有些被忽视，具有广泛的活性，如果使用得当，可能是我们拥有的最有价值的单一代理商' 5。在20世纪70年代和80年代，SDAC是急性中毒后胃肠道（GI）去污的常见因素，也是胃排空操作，如灌洗和吐根引起的呕吐。
与胃灌洗和吐根不同，SDAC仍然是急性中毒患者的常用治疗因素，尽管近年来其使用量大幅下降。例如，1999年，美国的毒物中心推荐SDAC超过136,000次，而2013年只有约5万次.SDAC的使用减少反映了其局限性和潜在风险的升值，以及对其的热情减弱。胃肠道去污更普遍。
值得一提的是，与SDAC的去污在概念上不同于多剂量活性炭（MDAC）的使用，MDAC是一种不太常用的干预措施，涉及多剂量（通常为2至6个）较小剂量的AC给药，目的是增强如氨苯砜化合物的数量有限的总身体清除6，卡马西平7，8，苯巴比妥9，10和甲基黄嘌呤11。因此，MDAC的目标是增强毒素消除，而不是减少吸收本身。本综述的余额集中在急性过量服用后使用SDAC。
几项研究表明，SDAC可有效地结合各种毒素。
的几十体外模拟和动物研究令人信服地表明，SDAC结合至宽范围的药物在不同程度1，12。重要的是，即使在理想条件下，一些化合物也不会与SDAC结合。金属（特别是包括铁和锂的盐），碳氢化合物和焦散是在此基础上不适合SDAC的常见暴露。虽然有毒醇和氰化物有时也被列为不吸附到AC的物质，但这是不正确的。德克尔及其同事13证明SDAC确实与甲醇和乙二醇结合; 然而，这几乎没有临床应用，因为这些通常摄入的量产生不利的木炭：毒素的化学计量比（下面讨论）。此外，虽然AC比许多药物更不需要吸附氰化物，但如果摄入后不久给予SDAC ，最大结合率（35 mg氰化物/克AC）3可能具有临床效用，因为标准的50 g剂量的SDAC理论上可以结合超过一克氰化物。实际上，在大规模氰化物中毒的动物模型中，给予AC的氰化钾（35-40mg kg -1）的26只大鼠中有14只没有显示氰化物毒性的迹象，而所有未给予AC的大鼠死亡14只。
许多动物研究证实普遍的结论体外研究，但他们不能自由推广到的，因为在胃肠形态，功能等方面涉及的药代动力学间差异人类12。
最近一次的迭代美国临床毒理学学院（AACT）/欧洲协会毒物中心和临床毒理学家（EAPCCT）在SDAC联合立场文件指出，46种药物已的SDAC的健康志愿者的作用122个评估对象12。其中大部分是检查哪个SDAC药物浓度的曲线（AUC）下影响区域的程度小交叉研究VS。时间。
这些研究受雇于长达6小时的间隔以下扑热息痛的摄取不同剂量SDAC（0.5-100克）的15，16，17，乙酰水杨酸等抗炎剂18，19，20，21，丙戊酸盐22和钙通道阻断剂23，24，25，26等等。在总共122次比较中，84次（69％）涉及在药物摄取的5分钟内施用SDAC，表明吸收的平均减少为74％。在AC剂量至少为50g的研究中，全身药物吸收的平均减少在30分钟时为47.3％，在60分钟时为40.1％，在120分钟时为16.5％12。
除了招募医学上很好的受试者外，志愿者研究的一个重要限制是它们涉及亚毒性药物暴露。虽然在道德上是不可避免的，但这严重破坏了他们对急性中毒患者的适用性，这些患者摄入更多剂量，通常是多种药物，并且出现可能不利影响木炭安全性的并发症，包括精神状态改变和气道受损。
只有两项随机试验直接检测了AC在急性中毒患者中的疗效，证明干预无明显益处。在一项单中心研究中，Cooper 等人。随机分配327名急性中毒患者，在摄入12小时内接受50克SDAC或无去污27。在初步分析中，他们发现SDAC和对照组之间的住院时间没有差异（分别为6.8小时和 5.5小时; P 即使在摄入2小时内治疗的患者子集中也是如此。然而，这项研究检测SDAC益处的能力可能受限于注册在没有AC的情况下表现良好的患者（苯二氮卓类药物和对乙酰氨基酚占所有中毒的一半以上），并且排除了少量的中毒。患者在1小时内出现可能危及生命的摄入。后一组代表最有可能从干预中受益的人。
在迄今为止规模最大的研究中，Eddleston及其同事将斯里兰卡三家医院的4632名患者随机分配到三个治疗组中的一个：SDAC（50 g）一次; 每4小时服用6剂; 或者没有木炭28。在初步分析中，各组之间没有明显的死亡率差异，并且二级分析显示插管需要或癫痫发作风险没有差异。这项研究的局限性包括从所有组中摄入到治疗的中位数延迟超过4小时以及对处方药的不确定性，因为研究对象的一半已摄入杀虫剂，超过三分之一的摄入黄色夹竹桃。
Cooper 等人的研究虽然比先前的去污试验取得了重大进展。和Eddleston 等人。不应该被过度解释。尽管他们的阴性结果，必须强调的是，没有随机对照试验评估SDAC的效果，当摄入后迅速（1-2小时内）可能导致严重的毒性或死亡。然而，这样的试验是不切实际的，因为在这些受试者中缺乏均衡以及对照组的相关道德障碍。换句话说，我们不应期望随机试验能够明确地解决SDAC在最有可能从中受益的中毒患者的效用。
过量服用后SDAC的作用最近已成为几个群体药代动力学和药效学模型研究的主题。这是一个很有前景的研究途径，因为它利用了来自“真实世界”过量患者的详细的，前瞻性收集的数据。此外，它还解释了临床实践中经常遇到的重要不确定性（摄入量，共摄入者，时间等）。弗里伯格及其同事29评估了53例患者[中位剂量270（范围20-1700）mg]的63例西酞普兰过量，包括16例在摄入4小时内给予SDAC（50克）的情况。作者估计，SDAC使西酞普兰的生物利用度降低了22％，并将全身清除率提高了72％。可比较的研究估计，过量服用后早期服用SDAC会使喹硫平吸收减少35％30，舍曲林减少27％31，依他普仑减少31％32，文拉法辛减少29％33。设想这种程度的影响可以有利地影响临床重要结果，甚至死亡率的情景并不困难。
实际上，主题相似的研究表明，SDAC不仅可以与改变的药代动力学相关联，而且可以与临床结果的改善相关联。例如，对于服用过量西酞普兰过量的患者，SDAC将高风险QT-RR组合的几率降低了约60％34，并且当在2小时内给予异丙嗪过量时，将谵妄的风险降低超过一半35。在另一项涉及对乙酰氨基酚的研究中，SDAC降低了在Rumack-Matthew列线图上浓度高于N-乙酰半胱氨酸治疗线的可能性36。通过设计，这些研究可以深入了解SDAC在现实世界中的实用性，这是通过其他方式无法获得的。尽管它们具有观察性质，但它们提供了可用于急性过量服用后支持使用SDAC的最临床相关证据。
虽然通常是安全的，但SDAC并非没有风险37。与SDAC相关的最广泛引用的关注是肺吸入，尽管这种并发症的风险很低。事实上，在一项超过4500名服用过量患者的队列研究中，71名（1.6％）患有吸入性肺炎。呕吐，癫痫发作和精神状态改变是误吸的独立预测因素，但AC的给药不是38。
然而，抽吸以下SDAC是有据可查的在分离的病例报告，他们中的一些显着的37，39，40，41。在一个案例中，一名幼儿在吸入SDAC后死亡，该治疗用于治疗从化学组37中摄取未知液体。另一方面，一名34岁女性在插管后混合药物过量后通过鼻胃管给予SDAC。AC在气管插管中即刻出现，随后出现急性呼吸窘迫综合征和持续性实质性疾病41。该病例反映了气道管理不理想，但也说明了吸入AC引起的罕见伤害。慢性肺病39，与声门水肿阻塞性喉炎42，43，肉芽肿肺质量43，木炭积脓40和闭塞性细支气管炎44也已被报道为SDAC的肺部并发症。
胃肠道并发症是SDAC给药的另一个潜在风险。已发表的报告描述肠梗阻45，46，粪石47，48和stercoliths 49 SDAC后使用。患有先前存在的运动障碍的患者，接受阿片类药物或抗毒蕈碱药物的患者以及接受MDAC治疗的患者可能面临更大的风险，但总的来说，SDAC治疗后胃肠道并发症的可能性很低。
大多数患者能够很好地耐受SDAC，尽管它具有坚韧，难吃的味道。这可以成为孩子们的特殊问题，对他们来说，适口性可以通过管理与可乐或巧克力牛奶可以提高50，51。在迄今为止最大的随机试验的亚组研究中，分配给AC治疗的成年人平均消耗了其第一剂量的83％，随后27％呕吐了一部分剂量52。这可能部分反映的内容撷取的那项研究中致呕性质，早期的研究表明，竹炭相关呕吐的发生率是相当低的，6-7％左右53，54。
与所有去污方法一样，利益与对比的平衡。风险随着时间变得不那么有利。图 1显示了在志愿者研究中摄入后在各种滞后时间给予SDAC时观察到的AUC降低。最新的AACT / EAPCCT立场文件12他说：“虽然志愿者研究表明，当木炭的施用时间超过1小时时，药物吸收的减少会降低到临界值可疑的值，但不能排除1小时后的益处。” 这个陈述是有问题的，因为志愿者研究不允许对临床重要性做出任何推断，并且随意读者可能得出结论，SDAC在摄入后1小时内几乎没有用处。前面提到的常识和人口研究表明不然。虽然大多数毒物学家在1个小时推荐SDAC继显著摄入55，56，实际上大多数的承认后管理的某些设置的潜在益处。
活性炭人类志愿者研究综述。图中显示了曲线下面积（AUC）与。单剂量活性炭的时间。纳入的研究是2005年美国临床毒理学会/欧洲毒物中心协会和临床毒理学家立场声明中引用的研究。转载自Isbister 等。58经许可
毫不奇怪，管理延迟使SDAC效率降低，但必须考虑除时间以外的因素。其中最主要的是摄入的预期毒性和其他特定疗法的可用性。例如，大量过量的秋水仙碱或环状抗抑郁药具有非常高的发病率和死亡率风险，提供有限的辅助治疗。在这种情况下，摄入后长达4小时的SDAC给药几乎没有丢失。相比之下，对于阿片类药物过量服用的患者，纳洛酮和通气支持使得SDAC晚期给药4小时不太容易证明。
其他需要考虑的因素包括共同摄入减缓胃排空的药物，包括抗毒蕈碱或阿片类药物以及食物的存在。当临床医生有理由相信临床上重要的药物残留在胃肠道中并且其对木炭的吸附可能有利地影响患者时，可以在摄入后2小时（并且可能更长）内施用SDAC。临床课程。虽然SDAC代表适当干预时无法确定地指定，但表 1列出了累积增加其适当性的因素。
累积增加单剂量活性炭适宜性的因素
| - 预计毒性严重 |
| - 最近的摄取 |
| - 警觉，合作的病人 |
| - 完整的气道 |
| - 缺乏特定的解毒剂 |
| - 有利的化学计量（木炭质量：药物质量> 40：1） |
| - 摄入改良释放产品 |
| - 已知吸附在活性炭上的物质 |
| - 没有肠梗阻或肠梗阻 |
因为SDAC吸附药物和其他异生素，所以必须存在化学计量关系，其中较高比例的木炭：药物将更有效地抑制全身吸收。换句话说，人们可能会认为50克AC可以更有效地阻止60毫克阿米替林片（3克药物）的吸收，而不是60毫克丙戊酸片（30克药物），所有其他因素是等于。以前的研究证明了这一点57。通常教导AC：药物比例为10：1是理想的，但Olson认为比例可能是40：1可能更高1。显然，对于“高剂量摄取”的患者来说也是不可能的 - 例如，那些涉及许多丙戊酸片剂，乙酰水杨酸，维拉帕米或二甲双胍的患者。常识要求在这种情况下管理超过50克AC可能是值得的，但这是推测性的并且通常是不切实际的。
许多药物作为改良释放制剂存在，其中药物的释放通过例如肠溶衣，渗透泵递送系统或掺入基质中而延迟。急性中毒中经常遇到的实例包括乙酰水杨酸，钙通道阻滞剂，甲基黄嘌呤，长效阿片类药物，对乙酰氨基酚和丙戊酸。在这种情况下，临床毒性可以延迟和持续。因此，这些病例可能更适合SDAC治疗，并且当预期显着毒性时，在摄入后数小时施用SDAC可能是可取的。例如，在志愿者研究中说明了延迟SDAC在改良释放药物过量中的潜在益处，其中SDAC在摄入2小时后给予4小时。18。
在急性过量服用的患者中，SDAC仍然是一种重要的治疗选择，最近涉及现实世界患者的研究强化了长期以来的观点，即在服用过量后不久给予它可以显着减少全身药物吸收。尽管SDAC通常耐受性很好，但很少与明显的并发症相关，尤其是肺部抽吸。使用它的决定不适合算法方法，而是需要临床判断，涉及对几个患者特定因素的全面评估。与所有医疗干预措施一样，SDAC应仅适用于可合理预期其使用的患者，以超过其风险的方式降低发病率（或甚至死亡率）。
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